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平成　　　　年　　　月　　　日

株式会社クロゼン通販事業部宛

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会社名	株式会社・有限会社
担当部署名	部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課
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担当者名	様
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台数	{　　　　　　　　　　　　　　　　　}　台
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特記事項	:

　　上記の通り、注文いたしますので、よろしく手配下さい。

　　　特別な納期などは、特記事項にご記入下さい。

　　　楷書でわかりやすくご記入下さい。

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